Splnomocnenie na repatriáciu

Po vyplnení nasledovného formuláru sa otvorí jeho verzia pre tlač. Po vytlačení nám prosím podpísanú objednávku zašlite faxom na číslo
fax: +421 -2- 45 52 03 56.

Osobné údaje

Meno a priezvisko/Firma:
Adresa:
Mesto:
PSČ:
E-mail:
IČO:
konateľ:

Auto

model:
ŠPZ/EČ:
rok vyroby:
stav vozidla:
stav km:
stav nádrže:

Podmienky dopravy

z:
do:
miesto:
dátum:
škody spôsobené:	poruchou nehodou inak
technický preukaz a kľúče sú spolu s autom